Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nông và viêm tĩnh mạch ở chi dưới

Viêm tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới thường là một bệnh lành tính, tự giới hạn; tuy nhiên, khi các tĩnh mạch trục (axial veins) bị ảnh

 GIỚI THIỆU

Viêm tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới thường là một bệnh lành tính, tự giới hạn; tuy nhiên, khi các tĩnh mạch trục (axial veins) bị huyết khối (ví dụ: tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển phụ, tĩnh mạch hiển bé), có thể lan vào hệ thống tĩnh mạch sâu (tức là huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT, deep vein thrombosis]) và có thể xảy ra thuyên tắc phổi (PE, pulmonary embolism). Điều trị chủ yếu nhằm giảm bớt các triệu chứng tại chỗ và ngăn ngừa các biến chứng huyết khối tắc mạch.

GIẢI PHẪU VÀ ĐỊNH NGHĨA

Các tĩnh mạch trục (axial veins) nông chính của chi dưới là tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển phụ trước và tĩnh mạch hiển bé. Một từ khái niệm cũ vẫn còn nhầm lẫn sử dụng đến hôm nay là "tĩnh mạch đùi nông" ("superficial femoral vein") để mô tả tĩnh mạch sâu chính ở đùi, và phải được gọi chính xác là "tĩnh mạch đùi" ("femoral vein").

Định nghĩa

Thuật ngữ viêm tĩnh mạch (phlebitis) đề cập đến tình trạng viêm bên trong tĩnh mạch, trong khi huyết khối (thrombosis) chỉ ra sự hiện diện của cục máu đông trong lòng tĩnh mạch:

Viêm tĩnh mạch nông (Superficial phlebitis)

Sử dụng thuật ngữ viêm tĩnh mạch nông khi có biểu hiện đau và tình trạng viêm liên quan đến tĩnh mạch, và không có huyết khối trong lòng tĩnh mạch. Viêm tĩnh mạch nông thường là chẩn đoán lâm ban đầu, liên quan đến các biểu hiện lâm sàng như đau, nhạy cảm đau, sưng cứng và đỏ da dọc theo đường đi của một tĩnh mạch nông. Đó là do viêm tĩnh mạch, và ít gặp hơn là do nhiễm trùng tĩnh mạch. Nếu sau đó, các vị trí này biểu hiện cứng như 1 sợi dây hoặc sau đó được xác định có huyết khối bằng chẩn đoán hình ảnh, thì các thuật ngữ viêm huyết khối tĩnh mạch nông (superficial thrombophlebitis) hoặc huyết khối tĩnh mạch nông (SVT, superficial vein thrombosis) sẽ được ưu tiên.

Viêm huyết khối tĩnh mạch nông (Superficial thrombophlebitis)

Việc sử dụng siêu âm Doppler thường xuyên hơn đã cho phép xác nhận sự hiện diện của huyết khối trong lòng tĩnh mạch, phân biệt rõ với viêm tĩnh mạch. Mặc dù thuật ngữ viêm huyết khối tĩnh mạch nông có thể chỉ bất kỳ tĩnh mạch nào, tuy nhiên ở chi dưới, chúng tôi muốn giới hạn thuật ngữ này với chứng viêm tĩnh mạch và xác nhận huyết khối ở các tĩnh mạch nhánh, và dành thuật ngữ huyết khối tĩnh mạch nông (SVT, Superficial vein thrombosis) cho viêm và huyết khối của các tĩnh mạch trục (ví dụ: tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển phụ và tĩnh mạch hiển bé).

Huyết khối tĩnh mạch nông (Superficial vein thrombosis)

Thuật ngữ “huyết khối tĩnh mạch nông” đã được áp dụng trong các tài liệu y khoa để chỉ ra mức độ nghiêm trọng tương tự như thuật ngữ “huyết khối tĩnh mạch sâu” (DVT, deep vein thrombosis). Điều này là do chúng ta nhận ra rằng huyết khối của các tĩnh mạch trục (ví dụ: tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển phụ trước và tĩnh mạch hiển bé) có thể liên quan đến DVT và PE tại thời điểm chẩn đoán hoặc dẫn đến thuyên tắc sau đó, đặc biệt là khi đoạn tĩnh mạch gần tim hơn bị huyết khối. Mặc dù thuật ngữ "viêm tĩnh mạch" ("phlebitis") không được nhắc đến, nhưng chúng ta hiểu rằng SVT có các triệu chứng viêm.

TỶ LỆ MẮC BỆNH

Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới phổ biến hơn cả huyết khối tĩnh mạch sâu so với suy nghĩ thông thường của chúng ta. Vì trước đây chẩn đoán chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng, giờ đây siêu âm Doppler đã giúp chẩn đoán huyết khối dễ dàng hơn. Huyết khối tĩnh mạch nông ở tĩnh mạch trục (SVT) phổ biến hơn huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). SVT thường gặp ở tĩnh mạch hiển lớn hơn so với tĩnh mạch hiển bé.

Chúng ta đã biết, chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố thuyên tắc, từ thời điểm chẩn đoán ban đầu và sau đó. Nhưng liệu việc chẩn đoán SVT ở chi dưới có làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố huyết khối khác (ngoài DVT hoặc thuyên tắc phổi) hay không vẫn chưa rõ ràng. Trong một nghiên cứu đoàn hệ (cohort study) từ Cơ quan dữ liệu quốc gia Đan Mạch, nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp (AMI, acute myocardial infarction), đột quỵ và tử vong tăng lên sau khi được chẩn đoán SVT trong thời gian theo dõi trung bình bảy năm. Nguy cơ cao nhất là trong ba tháng đầu tiên sau khi được chẩn đoán SVT (AMI: tỷ lệ nguy cơ [HR] 1,6, 95% CI 1,0-2,5; đột quỵ: HR 2,6, 95% CI 1,8-3,8; tử vong: HR 3,5, 95% CI 3,1-4,0).

Tóm lại:

• Nguy cơ các biến cố huyết khối tăng lên sau khi được chẩn đoán SVT.
• Nguy cơ cao nhất xảy ra trong ba tháng đầu tiên sau chẩn đoán.
• Nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp (AMI), đột quỵ và tử vong cũng tăng lên sau SVT.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới liên quan đến các bệnh làm tăng nguy cơ đông máu, bao gồm các trạng thái dẫn đến giảm lưu lượng tĩnh mạch và ứ trệ tĩnh mạch, các bất thường về đông máu hoặc ly giải fibrin, và mất chức năng nội mạc.

Tăng áp tĩnh mạch có thể do bệnh lý tĩnh mạch cấp tính (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT], chấn thương tĩnh mạch), bệnh lý tĩnh mạch mạn tính (ví dụ: giãn tĩnh mạch, suy tĩnh mạch mạn tính), các thủ thuật tĩnh mạch (ví dụ: tiêm xơ tĩnh mạch, phẫu thuật cắt tĩnh mạch, chích kim tĩnh mạch), bất động (ví dụ: sau phẫu thuật, chấn thương), thai kỳ, béo phì, nhiễm trùng, truyền thuốc qua đường tĩnh mạch hoặc lạm dụng thuốc [11,12].

Các yếu tố phổ biến nhất liên quan đến SVT chi dưới và viêm huyết khối nông được tóm gọn như sau:

Giãn tĩnh mạch

Viêm tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch chi dưới có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch [13]. Giãn tĩnh mạch chiếm tới 90% nguyên nhân gây huyết khối [14]. Các yếu tố nguy cơ gây viêm huyết khối tĩnh mạch nông ở những người bị giãn tĩnh mạch bao gồm các tĩnh mạch bất thường bị chấn thương và người bệnh ít hoạt động thể chất.

Sau loại bỏ tĩnh mạch (mổ hở, đốt, hóa chất)

Huyết khối và viêm tĩnh mạch nông chi dưới có thể hình thành sau phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch, loại bỏ tĩnh mạch bằng hóa chất hoặc đốt tĩnh mạch bất thường. Sau khi cắt bỏ tĩnh mạch, phần còn lại của đoạn tĩnh mạch bị cắt đứt sẽ bị co thắt và huyết khối. Huyết khối có thể lan ngược vào tĩnh mạch còn thông thoáng bên cạnh.

Sau khi tắc nghẽn nội tĩnh mạch

(Ví dụ: đốt bằng sóng cao tần, đốt bằng laser nội tĩnh mạch, keo dính nội tĩnh mạch, tiêm xơ tĩnh mạch),  đoạn tĩnh mạch được điều trị sẽ viêm, huyết khối và xơ hóa lòng mạch. Đối với một số bệnh nhân, SVT có thể xảy ra ở đoạn được điều trị nếu lượng năng lượng sử dụng không đủ, hoặc có thể xảy ra ở đoạn phía trên đoạn được điều trị khi có ứ trệ. Mức độ đau và viêm khác nhau tùy thuộc vào thiết bị được sử dụng để thực hiện việc thủ thuật.

Thai kỳ và liệu pháp estrogen

Tỷ lệ viêm tĩnh mạch và huyết khối của tĩnh mạch nông chi dưới trong tháng đầu tiên sau sinh tăng đáng kể [15]. Việc sử dụng thuốc tránh thai estrogen-progestin và liệu pháp estrogen cũng làm tăng nguy cơ viêm huyết khối, SVT và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch

Mặc dù viêm tĩnh mạch và huyết khối của tĩnh mạch nông chi dưới có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch, nhưng tĩnh mạch không giãn cũng bị ảnh hưởng ở 5 đến 10% bệnh nhân [13]. Trong trường hợp không có giãn tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới có thể là dấu hiệu của tình trạng tăng đông máu hoặc có bệnh ác tính, những tình trạng mà bệnh nhân nên được đánh giá chi tiết hơn.

Tiền sử DVT trước đó cũng như DVT hiện tại làm tăng nguy cơ SVT [11]. Ngược lại, tiền sử SVT làm tăng nguy cơ DVT trong tương lai. Trong một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ đánh giá môi trường và di truyền đa dạng (MEGA) về các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, những bệnh nhân có tiền căn SVT có nguy cơ cao phát triển DVT (tỷ lệ nguy cơ [OR] 6,3, 95% CI 5,0-8,0) và thuyên tắc phổi (OR 3,9, 95% CI 3,0-5,1), nhưng hội chứng tăng đông (thrombophilia) ít liên quan đến viêm huyết khối nông, và nhấn mạnh ứ trệ do giãn tĩnh mạch và béo phì là những yếu tố quan trọng hơn [16].

Bệnh ác tính và tình trạng tăng đông máu

Viêm tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới liên quan đến bệnh ác tính, tình trạng tăng đông máu và bệnh Buerger. Trong một nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ đã được xác định ở 62% bệnh nhân bị viêm huyết khối TM nông ở tĩnh mạch không bị giãn, bao gồm bệnh tăng đông máu (thrombophilia) (20/42 bệnh nhân), bệnh ác tính (2/42 bệnh nhân) và bệnh toàn thân không ác tính khác (4/42 bệnh nhân) [13].

Một số bệnh tăng đông máu di truyền (ví dụ: yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin) và mắc phải cũng liên quan đến tăng nguy cơ viêm tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới [5].

Bệnh Buerger (Thromboangiitis obliterans) là một bệnh viêm từng đoạn các động mạch và tĩnh mạch kích thước nhỏ và trung bình ở các chi xa, thường biểu hiện giai đoạn đầu là viêm tĩnh mạch nông. 

Hội chứng Trousseau của viêm tĩnh mạch di chuyển tái phát liên quan đến ung thư tuyến, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến tụy.

Sử dụng catheter tĩnh mạch

SVT có thể xảy ra như một biến chứng của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ chi dưới [17]. SVT liên quan đến việc sử dụng catheter là do sự kết hợp của tổn thương nội mạc và ứ trệ tĩnh mạch. Tĩnh mạch chi trên thường bị ảnh hưởng hơn nhiều so với tĩnh mạch chi dưới do tần suất sử dụng chi trên để tiếp cận mạch máu nhiều hơn so với chi dưới.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện  điển hình của viêm và huyết khối tĩnh mạch. Các dấu hiệu viêm (ví dụ, viêm tĩnh mạch) dễ dàng thấy ở các nhánh tĩnh mạch nằm ngay dưới da (thường là tĩnh mạch giãn). Những thay đổi viêm liên quan đến huyết khối tĩnh mạch nông thường khó nhận biết vì các tĩnh mạch trục nông (axial veins) thường nằm sâu >=1,5 cm dưới da , đặc biệt là ở vùng trên đùi. Các triệu chứng và dấu hiệu của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE; ví dụ, huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT], thuyên tắc phổi) cũng có thể xảy ra. Khi thuyên tắc phổi xảy ra liên quan đến huyết khối tĩnh mạch nông (SVT), thì có nhiều khả năng liên quan đến SVT nằm ở đoạn trên gối của tĩnh mạch hiển lớn [18].

Không biến chứng

Không biến chứng

Hầu hết SVT đều không biến chứng với các triệu chứng điển hình là nhạy cảm đau, cứng chắc, đau và/hoặc đỏ dọc theo đường đi của một tĩnh mạch nông, thường là nhánh tĩnh mạch giãn. Mức độ viêm (ví dụ, viêm tĩnh mạch) thay đổi tùy theo độ dài của tĩnh mạch bị ảnh hưởng. Ngoài ra, đôi khi có cục cục máu đông trong tĩnh mạch sờ như một sợi dây chắc và gồ lên bề mặt da.

Sốt nhẹ có thể xảy ra trong viêm tắc tĩnh mạch nông không biến chứng, nhưng nếu sốt cao thì nên nghi ngờ viêm tắc huyết khối tĩnh mạch nông có kèm nhiễm trùng.

Biến chứng

Các biểu hiện biến chứng bao gồm: nhiễm trùng tĩnh mạch, thuyên tắc huyết khối và các trường hợp tái phát.

Viêm tắc tĩnh mạch nông mủ

Sốt cao, dao động, và / hoặc chảy dịch mủ cho thấy nhiễm trùng trong tĩnh mạch (ví dụ, viêm tắc tĩnh mạch mủ hoặc nhiễm trùng).

Nên nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch nông có mủ khi vùng da đỏ dọc theo tĩnh mạch lan rộng ra khỏi đường đi của tĩnh mạch. Thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử đặt ống thông tĩnh mạch (ví dụ, đặt đường truyền tĩnh mạch hoặc đặt catheter qua đường tĩnh mạch).

Huyết khối tắc mạch đồng thời

Các dấu hiệu và triệu chứng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (ví dụ: DVT, thuyên tắc phổi) có thể đi kèm với các đặc điểm lâm sàng điển hình của SVT như đã mô tả ở trên.

Nguy cơ VTE cao nhất ngay sau khi chẩn đoán SVT nhưng vẫn tồn tại theo thời gian.

Một nghiên cứu đã so sánh tỷ lệ VTE ở những bệnh nhân được chẩn đoán SVT lần đầu với những bệnh nhân trong nhóm đối chứng [9].

SVT và DVT có thể cùng tồn tại

SVT và DVT có thể cùng tồn tại như là phần mở rộng tiếp giáp của huyết khối qua khớp nối đùi-bẹn, khớp nối đùi-hõm chậu hoặc các tĩnh mạch xuyên, hoặc như một phát hiện không liền kề [1,7,11,19-22].

Huyết khối đồng thời xa vị trí huyết khối tĩnh mạch nông, và thậm chí huyết khối ở chi đối bên, đã được mô tả.

Ngoài các yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với DVT (ví dụ, DVT trước đó, rối loạn đông máu), các yếu tố dự đoán việc chẩn đoán DVT khi SVT được xác định trên khám thực thể bao gồm [22-28]:

Tuổi >60

Giới tính nam

Bệnh SVT 2 bên

Có nhiễm trùng toàn thân

Không có giãn tĩnh mạch

Biến chứng ít gặp hơn

Mặc dù ít phổ biến hơn nhiều so với huyết khối tĩnh mạch sâu, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc phổi cũng có thể xảy ra [7,18,19].

Trong tổng quan hệ thống được mô tả ở trên, tỷ lệ thuyên tắc phổi được báo cáo trong tám nghiên cứu và dao động từ 1 đến 33 phần trăm [7].

Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn xuất phát từ một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ PE như được xác định trên chụp cắt lớp phát xạ được thực hiện cho tất cả bệnh nhân khi được chẩn đoán SVT.

PE có triệu chứng đồng thời được chẩn đoán ở khoảng 5% bệnh nhân mắc SVT khi nhập viện lần đầu.

Một nghiên cứu sau đó về 844 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ảnh hưởng đến đoạn ≥5 cm cho thấy thuyên tắc phổi có triệu chứng ở 4% bệnh nhân [31].

Ở những bệnh nhân không biểu hiện thuyên tắc phổi, 0,5% bệnh nhân phát triển thuyên tắc phổi có triệu chứng mặc dù điều trị bằng thuốc chống đông.